В _________________________________
_________________________________
(наименование суда)
_________________________________
_________________________________
(почтовый адрес)
Истец: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
Ответчик: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного преступлением
В производстве _________________________________________________________
(указать наименование суда)
находится уголовное дело _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать номер дела, дату возбуждения, по каким статьям УК РФ возбуждено, Ф.И.О. обвиняемого)
Данным преступлением мне был причинен материальный ущерб в размере : ____________________________________________
(указать сумму)
Расчет материального ущерба
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(привести соответствующий расчет материального ущерба и указать подтверждающие его доказательства)
Также противоправными действиями обвиняемого мне причинен моральный вред, который я оцениваю в сумму
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать сумму)
В соответствии со ст. 44 УПК РФ
ПРОШУ
1. Признать меня гражданским истцом.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу имущественный вред в размере
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать сумму)
и моральный вред в размере
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать сумму)
Приложение
1. Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в ходатайстве.
2. Копии искового заявления.
Подпись _____________