ДОВЕРЕННОСТЬ
г. __________________ «____»___________20__ г.
Я, Смирнов Владимир Владимирович, 15.11.1960 года рождения, паспорт 1111 111111, выдан 10 декабря 2005 года отделом УФМС России во Фрунзенском районе г. Ярославля, код подразделения — 111-111, проживающий по адресу: город Ярославль, улица Ямская, дом 12, квартира 11,
ДОВЕРЯЮ
Семенову Владимиру Анатольевичу, 12.02.1978 года рождения, паспорт 2222 222222, выдан 13 марта 2006 года отделом УФМС России во Фрунзенском районе г. Ярославля, код подразделения — 222-222, проживающему по адресу: город Ярославль, улица Малиновского, дом 12, квартира 33,
сопровождать по территории Российской Федерации своего несовершеннолетнего ребенка, Смирнову Наталию Николаевну, 15.03.2006 года рождения, свидетельство о рождении серии 1111 номер 75445454, выдано Отделом ЗАГС Фрунзенского района г. Ярославля 17.03.2006 года, быть моим представителем в во всех государственных и муниципальных органах, учреждениях, организациях всех форм собственности, подавать от моего имени ходатайства, заявления, запрашивать и получать справки, документы, расписываться за меня, производить необходимые платежи и расписываться за меня, принимать решения по вопросам медицинских вмешательств, по защите прав и законных интересов ребенка, нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка в период с 10.07.2017 г. по 10.08.2017 г. Выезд за пределы Российской Федерации, усыновление или задержка Смирновой Наталии Николаевны не предусматривается.
Подпись (личная подпись представителя) Семенова В.А. удостоверяю.
Подпись: (личная подпись доверителя) Смирнов Владимир Владимирович.